Koding til besvær

Det har blåst mye omkring ISF-ordningen (InnsatsStyrtFinansiering) i den siste tiden. ISF bygger som kjent på DRG-systemet (DiagnoseRelaterteGrupper), som igjen bygger på den medisinske koding som gjøres på alle sykehusopphold, inklusive polikliniske besøk. ISF-ordningen ble innført fra 1. Juli 1997, og intensjonene var bl.a å stimulere til økt aktivitet, samtidig som man forventet en betydelig kvalitetsheving på den medisinske koding, i og med at kodingen har direkte sammenheng med sykehusenes inntekter. Statistikk bygd på registrerte medisinske data i de pasientadministrative systemer er et svært viktig verktøy ved helsepolitiske beslutninger, og selvsagt også for det enkelte sykehus/helseforetak.
ISF-inntektene er for øvrig sykehusenes største inntektskilde, og skal i 2005 dekke 60% av sykehusenes kostnader.

Det er vel ikke å ta i for hardt hvis en sier at ordningen har fått en blandet mottagelse, og har kanskje ikke innfridd alle forventninger. På den annen side, - hvilke andre alternativer finnes? Ingen ønsker seg vel tilbake til full rammefinansiering eller liggedøgnsbaserte ordninger.

Motstanden har vært stor blandt legene, og motstanden manifesterer seg ofte ved manglende interesse for kodingen som må gjøres for hvert pasientopphold. Dårlig, feil eller ufullstendig koding medfører som oftest inntektstap for sykehusene, og det er store beløp som går tapt. Mange leger ser på koding som et komplisert og tidkrevende arbeid, som går på bekostning av selve pasientbehandlingen. Kodearbeidet har derfor ikke særlig høy prioritet. Det er selvfølgelig en rekke unntak, og mange leger er både interesserte og svært samvittighetsfulle i dette arbeidet, men i det store og hele er nok disse i mindretall.

På den annen side har heller ikke myndighetene lagt forholdene til rette for legene, ved f.eks organisert og strukturerte opplæringstilbud, verken som etterutdanning eller i forbindelse med medisinstudiet. I tillegg har myndighetene vært svært sene med å rette opp åpenbare feil og mangler, noe som sterkt bidrar til å svekke troverdigheten av både DRG og selve ISF-ordningen.

Store mediaoppslag med negativ vinkling har nok også bidratt at legene reserverer seg mot å involvere seg i kodeproblematikken. Etterdønningene etter den såkalte ”kodesaken” i Arendal har ennå ikke lagt seg, og har bl.a resultert i at Riksrevisjonen har utført kontroller ved 15 sykehus. I tillegg har Helsetilsynet hatt revisjoner ved 5 sykehus.

Norge har vedtatt å legge ICD10-kodeverket til grunn for medisinsk koding. I dette ligger implisitt et påbud om å følge retningslinjene som gjelder for kodeverket. Det er altså ikke lov å innføre nasjonale regler for koding, men det er tillatt å lage konsensusregler for koding av visse tilstander. Men selv her synes det å gå tregt, slik at kodingen spriker, og blir således ikke sammenlignbar. Innen enkelte fagområder er kodingen så uensartet at den medisinske informasjonen som ligger i pasientdataene nærmest er ubrukbar.

Mange land har innført ordninger med profesjonelle kodere. Dette bl.a fordi kodingen blir mer homogen og korrekt. I Norge er det delte meninger, og mange leger er i mot en slik ordning. Det er imidlertid grunn til å tro at motstanden skyldes en sammenblanding av begrepene diagnoser og diagnosekoder. I tillegg er det trolig et spørsmål om prestisje. Mange mener også at det er en uønsket sammenblanding av økonomi og koding, og at dette setter legene under press.

ICD-10 er ikke en medisinsk lærebok. ICD-10 står for ”Den internasjonale statistiske klassifikasjon av sykdommer og beslektede helseproblemer”. Det er altså et kodeverk for statistikk og ingenting annet. Å kode er derfor ikke å stille diagnoser, men derimot å oversette diagnoser beskrevet i prosatekst til et internasjonalt kodeverk.
Selv om mange leger er imot at koding kan gjøres av andre, er det også de som vil se på dette som en befrielse.

Det er overveiende sannsynlig at sykehusene ikke overkoder, men derimot underkoder i betydelig grad. En mer korrekt og homogen koding over hele linjen ville medføre mer korrekte priser for de ulike DRG’ene, samtidig som data blir sammenlignbare. I tillegg kommer den uvurderlige nytteverdien i forbindelse med helseplanlegging og forskning m.m.
Feil koding fører til feil DRG, og analyser av inntekt og kostnad basert på KPP (Kostnad pr pasient) blir meningsløse.
Videre er det tankekors at mens sykehusene snur hver stein for å se etter kostnadsbesparelser, lar man millionene forsvinne ut av vinduet ved ufullstendig koding og manglende kontroll.
Det merkelige er at dersom man ved forglemmelser, manglende kompetanse eller tastefeil (som f.eks ved manglende eller feil registrering av prosedyrekode) påfører sykehuset store inntektstap ( i tillegg til tapt medisinsk statistisk informasjon), får dette ingen konsekvenser den ansvarlige. Det kan virke som om sykehusene ser gjennom fingrene på dette, og aksepterer at ”sånn er det”. Mange sykehus har innført kvalitetskontrollrutiner, men ofte blir det litt halvhjertet.

Det er uvisst hvilken vei det går i Norge med hensyn til bruk av profesjonelle kodere. Mye tyder på at fagmiljøet innen medisinsk koding i Norge ser for seg en slik utvikling.

Det er kanskje på tide at legene tar en endelig stilling til problemstillingen.
Avslutningsvis siteres Overlege Olafr Steinum fra Dagens Medisin 4/9-2003: ” Ingen andre enn legene kan stille en diagnose, men utdannede kodere kan minst like godt som utdannede leger oversette diagnosene til koder”.